学 生

未婚、初婚、

再婚、离异、丧偶

配 偶

—

初 婚

再 婚

第一个子女

办独生子女父母光荣证时间：

证件号码：

发证单位：

第二个子女

第三个

子女姓名

性别

出生

年月

节育措施（用“√”表示）

男 扎

女扎

上环

安全套

口服药

外用

药膜

皮 埋

安全期

其它

节育

时间

未节育原因（用 “√表示）

哺 乳

怀 孕

其他原因（请具体说明）：

备 注

（是再婚的，请注明子女归属情况）

所

在

院

系

导师（班主任）签名：

公 章

分管计生领导签名：

年 月 日